病例提供 黄升武 百色市人民医院肿瘤科副主任 女性，73岁，已绝经，既往有高血压、糖尿病病史；2021-10-21因发现左乳肿物2年余，胸壁皮肤溃烂3月余至我院就诊。 查体：ECOG-PS 1分，NRS疼痛评分 3分。双侧腋窝可触及多发肿大淋巴结。前胸壁皮肤可见多处溃烂，最大溃烂面约14*10*2cm，双侧乳房不对称，右乳腺2点钟方位可触及一大小约1*1cm肿物；左侧乳腺红肿、触及多个肿块。 病理：（ 左乳肿物） 镜检为浸润性导管癌。免疫组化结果：ER（ 90%强+），PR（ 50%强+），HER2（ 2+），FISH：阴性；Ki-67（ 30%+）； CT：双侧乳腺多发占位。考虑恶性肿瘤并双侧腋窝、左侧胸大、小肌间隙淋巴结转移，双肺转移，侵犯胸骨，并邻近皮肤增厚、溃烂。 诊断：双侧乳腺淋巴结、肺转移，CT4N2M1,IV期，LuminaIB（HER2阴性）型。 MBC一线治疗： 2021.11-2022.02 开始予Palbociclib/ target=_blank class=infotextkey>哌柏西利+来曲唑方案治疗； 2022.02-2022.04 因经济情况更换医保国谈药物阿贝西利+来曲唑方案，出现3级腹泻、纳差，不能耐受； 2022.04-至今 更换达尔西利+来曲唑方案。 疗效评价： 不良反应： 服用阿贝西利后，2022年3月即出现3级腹泻，对症处理后患者仍不能耐受，更换成达尔西利方案。主要不良反应为2级白细胞减少（2.3x10^9/L），3级中性粒细胞减少（0.92x10^9/L），使用人重组粒细胞刺激因子升白治疗后恢复正常。肝功能正常。 1. HR+/HER2- 乳腺癌，初治IV期（cT4N2M1）； 2. 双侧乳腺癌伴淋巴结、肺转移； 3. 初始使用Palbociclib/ target=_blank class=infotextkey>哌柏西利+来曲唑治疗2月； 4. 因经济原因更换阿贝西利，出现3级腹泻、纳差等胃肠道不良反应不能耐受； 5. 更换达尔西利治疗2个月后疗效评价PR，不良反应可耐受，目前患者仍在治疗随访中。 殷咏梅 江苏省人民医院妇幼分院副院长 教授，主任医师，博士研究生导师 该病例患者为首诊IV期HR+/HER2-乳腺癌，根据2021年CSCO BC诊疗指南激素受体阳性乳腺癌解救治疗策略，未经内分泌治疗的患者可使用AI+CDK4/6抑制剂（Ⅰ级1A类推荐）进行治疗。患者2021年11月起予哌柏西利+来曲唑的治疗方案，后因经济状况和腹泻不耐受先后换用阿贝西利和达尔西利联合来曲唑进行治疗。患者2022年4月首次使用达尔西利，治疗2周期后双侧乳腺、肺部病灶明显缩小，疗效评估PR，目前仍在治疗随访中。 回顾不同CDK4/6抑制剂联合AI在HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗的研究，哌柏西利、阿贝西利、利柏西利均为患者带来生存获益，且疗效相当。达尔西利在今年的ASCO大会上发表了达尔西利联合内分泌一线治疗HR+/HER2- 晚期乳腺癌的Ⅰb期研究[1]，结果显示：未经内分泌治疗患者（一线治疗）ORR 67.6%，证明达尔西利联合AI在HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗显示出优异疗效。另外，达尔西利联合来曲唑或阿那曲唑一线治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌的 III期临床研究（DAWNA-2）入选2022年ESMO大会“最新突破摘要”（LBA,Late-breaking Abstract），即将公布研究结果。期待达尔西利能够为HR+/HER2-晚期乳腺癌的一线治疗带来新的循证和选择。 不良反应方面，患者在使用达尔西利期间曾出现2级白细胞减少和3级中性粒细胞减少，予人重组粒细胞刺激因子升白治疗后恢复正常，未影响后续治疗。患者血液学不良反应与DAWNA-1研究的安全性结果一致，血液学不良反应单一、易处理，且无粒缺性发热，对患者生活质量影响较小。 非血液学不良反应方面，患者在使用阿贝西利期间曾出现3级腹泻，且对症处理后仍不耐受。但换用达尔西利后，未出现胃肠道不良反应。阿贝西利的临床研究安全性结果显示，任意等级腹泻发生率为78.8%-90.4%，大于等于3级腹泻发生率在2%-14.4%之间[2] [3] [4] 。而DAWNA-1[5]研究数据表明，达尔西利非血液学不良反应未发现3/4级腹泻，使用达尔西利患者可感知的不良反应较少。中国乳腺癌患者合并胃肠应激综合征的比例为18.7% [6]，因此对于有胃肠基础疾病的患者、使用其他CDK4/6抑制剂腹泻不耐受的患者，达尔西利为其提供了安全性更优的治疗选择。 基于不同CDK4/6抑制剂的不良反应谱各有特点，制定治疗策略时应针对不同患者基线维度进行考量，在保证疗效的同时，选择安全性更好的药物进行治疗。如达尔西利，除了上文我们提到的胃肠道反应更低的特点外，因为引入了哌啶结构，消除了谷胱甘肽捕获效应，是肝脏安全全性更优的CDK4/6抑制剂，对于肝脏基础功能不佳的患者，在进行治疗时可以将达尔西利作为优先选择。HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗是一个长期用药的过程，因此临床医生应为患者选择更适合长期服用的药物进行治疗，延长患者生存的同时，保证患者生活质量。 参考资料 Toi M, et.al.Abemaciclib in combination with endocrine therapy for East Asian patients with HR+, HER2- advanced breast cancer: MONARCH 2 & 3 trials. Cancer Sci. 2021;112(6):2381-2392. Zhang QY, et.al.MONARCH plus: Abemaciclib plus endocrine therapy in women with HR+/HER2- advanced breast cancer: the multinational randomized phase III study. Ther Adv Med Oncol. 2020;12:1758835920963925. Sledge GW Jr, et.al.The Effect of Abemaciclib Plus Fulvestrant on Overall Survival in Hormone Receptor-Positive, ERBB2-Negative Breast Cancer That Progressed on Endocrine Therapy-MONARCH 2: A Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol. 2020;6(1):116-124. Xu B, et al.Dalpiciclib or placebo plus fulvestrant in hormone receptor-positive and HER2-negative advanced breast cancer: a randomized, phase 3 trial.Nat Med. 2021;27(11):1904-1909. Tsai MS, et.al.Hospitalization for Inflammatory Bowel Disease is Associated with Increased Risk of Breast Cancer: A Nationwide Cohort Study of an Asian Population. Ann Surg Oncol. 2015;22(6):1996-2002. 临床资料
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